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申請書ダウンロード

下記の項目をクリックしていただくと、各種届出・申請書式が表示されます。必要な書式を印刷してご利用ください。
なお、書式はA4サイズ(一部A3の書式あり)で印刷してください。印刷の際、文字が切れるときは印刷ダイヤログの「用紙サイズに合わせてページを縮小」にチェックを入れて印刷してください。

※記入上の注意をよくお読みのうえ、ご記入ください。

※一部の複写・A3サイズの書式については掲載しておりませんので組合までご請求ください。

※申請書の提出は、健康保険被保険者証に記載の組合所在地まで送付ください。

適用に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書健康保険証を紛失したとき
健康保険高齢受給者証滅失・き損再交付申請書高齢受給者証を紛失したとき
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書会社を退職後、任意継続被保険者になる場合
健康保険任意継続被保険者資格喪失申請書新たに「健康保険」または「船員保険」の被保険者資格を取得した場合や被保険者が死亡した場合
介護保険適用除外該当・不該当届海外転出などで介護保険の不該当(該当)を申請するとき
健康保険被保険者証回収不能届資格喪失後に保険証を返納できないとき
健康保険高齢受給者証回収不能届資格喪失後に高齢受給者証を返納できないとき
健康保険被扶養者に係る訂正(変更)届被扶養者の内容に訂正・変更があったとき
被保険者賞与支払届総括表賞与支払届を提出するとき
被保険者区分変更届
特定適用事業所該当・不該当届
高齢受給者基準収入額適用申請書
高齢受給者基準収入額適用申請書(任継)
マイナンバー(個人番号)届総括表
マイナンバー(個人番号)届

病院等受診時の給付に関する証交付申請書(限度額適用認定証 等)

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険 限度額適用認定証交付申請書・区分変更届高額な負担が生じるとき
健康保険 限度額適用・標準負担額減額認定申請書
※被保険者の市区町村民税が非課税の場合
高額な負担が生じるとき
健康保険 特定疾病療養受療証交付申請書人工透析・血友病・後天性免疫不全症候群の治療を受けるとき

請求に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
健康保険 療養費支給申請書医療費の立て替え払いしたとき
※医師の一般診療を受けた場合には2ページ目の明細書も必要です
健康保険 療養費支給申請書(海外用)海外で治療を受けたとき
健康保険 療養費支給申請書(はり・きゅう用)医師の同意のもと、はり・きゅうの施術を受けたとき
健康保険 療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)医師の同意のもと、あんま・マッサージの施術を受けたとき
健康保険 移送費支給申請書病気・けがのために移動困難な方が、その病気・けがについて必要な保険診療を受けるため、医師の指示で一時的・緊急的に移送されたとき
健康保険 高額療養費・一部負担還元金支給申請書自己負担額が高額になったとき
高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書70歳以上の一般所得者の外来自己負担額が高額になったとき
健康保険 被保険者 訪問看護療養付加金支給申請書利用料が高額になったとき
高額介護合算療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の合計が高額になったとき
健康保険 埋葬料(費)・(埋葬付加金)請求書被保険者や被扶養者が死亡したとき
健康保険 出産育児一時金請求書出産時に直接支払い制度を利用しなかったとき
健康保険 出産育児一時金内払依頼書・差額申請書出産費用が出産育児一時金より少ないとき
出産育児一時金等支給申請書(受取代理用)出産時に受取人代理制度を利用するとき

保健事業に関する書式

名 称申請書記入例こんなときに
大阪薬業保健センター
一般健康診査申込書
大阪薬業保健センターで、一般健康診査を受健するとき
大阪薬業保健センター
生活習慣病健診(大腸がん検診)申込書
大阪薬業保健センターで、生活習慣病健診(大腸がん検診)を受健するとき
特定健診受診券発行依頼書特定健診の受診券が必要なとき
疾病予防補助金請求書疾病予防補助金の請求をするとき
特定健診質問票40歳以上で疾病予防補助金の請求をするとき
インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業所用)インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき
インフルエンザ予防接種補助金申請連名簿(Excel)
インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続被保険者用)インフルエンザ予防接種補助金を申請するとき(任意継続被保険者用)
委任状(インフルエンザ予防接種補助金)請求者(事業主)以外の口座に振り込みするとき
ピロリ菌検査申込書(A3両面印刷用)ピロリ菌検査を受けるとき
大阪薬業保健センター
海外赴任のための予防接種申込書
大阪薬業保健センターで、海外赴任にともなう予防接種を受けるとき
大阪薬業保健センター
海外健康診断申込書
大阪薬業保健センターで、海外赴任前および帰国後の健康診断を受けるとき
契約保養所利用補助金申請書兼案内書
(組合独自の契約保養施設)
契約保養所を利用するとき(JTB・日本旅行の申込書は事業所のご担当者、JTB・日本旅行の店舗、当組合のいずれかにご請求ください)
会議室利用申込(案内)書貸会議室を利用するとき
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