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保険給付とは

健康保険では、被保険者とその家族(被扶養者)が仕事以外のことで病気にかかったり、けがをしたり、出産をした場合、および死亡した場合に保険給付を受けられます。
この場合の、診療を提供したり給付金を支給することを保険給付といいます。

年齢別の給付割合

日本の医療保険制度は年齢別に給付割合が統一され、義務教育就学後~69歳の被保険者・被扶養者はいずれも7割給付となっています。

給付割合
義務教育就学前 8割
義務教育就学後~69歳 7割
70歳~74歳 8割(現役並所得者は7割)
後期高齢者医療制度
75歳以上 9割
(現役並所得者は7割)

現物給付と現金給付

保険給付を行う方法には、病気やけがをした場合に、これを治すために医療そのものを給付する方法と、治療にかかった費用を給付する方法との二つの方法があります。医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

法定給付と付加給付

健康保険法で決められている給付が法定給付で、全国健康保険協会でも健康保険組合でも共通して支給されるものです。
付加給付は、それぞれの健康保険組合が独自に行う給付で、法定給付に上積みされます。

保険給付が受けられないとき

被保険者や被扶養者が病気をしたとき、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律などの法律に基づいて、国や地方公共団体の負担で医療が受けられる場合があります。このようなときは、その範囲内で健康保険の給付が行われないことになります。

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