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病気やけがで仕事を休むとき

被保険者が業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができないで、給料等をもらえないときは、被保険者と家族の生活を守るために、傷病手当金が支給されます。
業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やけがをしたときは、労災保険の扱いとなります。
ただし、労災保険の給付対象とならない場合は健康保険の扱いとなります。(平成25年10月から)

傷病手当金

支給を受けられるのは、下記の4つのすべての条件に該当したときです。

(1) 病気・けがのための療養中のとき
病気・けがのため療養しているのであれば、自宅療養でもよいことになっています。
(2)療養のために仕事につけなかったとき
病気・けがのために、今までやっていた仕事につけない場合をいいます。
(3)つづけて3日以上休んだとき
つづけて3日以上休んだ場合で、次の4日目からです。はじめの3日間は待期といい、支給されません。
(4)給料等をもらえないとき
給料等をもらっても、その額が傷病手当金より少ないときは、その差額が支給されます。
法定給付
傷病手当金 休業1日につき[直近の継続した12カ月間の標準報酬月額の平均額÷30]の3分の2
  • ※病気やけがで給料等がもらえなくなったとき(支給開始日から1年6ヵ月間)支給されます。
  • ※勤務先から給料等が出ているときも、傷病手当金よりもその額が少ないときは、その差額が傷病手当金として支給されます。
当健康保険組合の付加給付
傷病手当金付加金 休業1日につき[直近の継続した12カ月間の標準報酬月額の平均額÷30]の10%に相当する額が支給されます。

支給される期間

傷病手当金が支給される期間は、支給されることとなった日から、1年6ヵ月間です。これは暦の上で1年6ヵ月ということですので、途中具合がよくなったので出勤した日があっても、支給開始の日から1年6ヵ月を超えた期間については支給されません。
なお、同時に厚生年金保険法による障害厚生年金(国民年金の障害基礎年金も含む)を受けられるようになったときには、傷病手当金のほうが高額な場合に限り、その差額が傷病手当金として支給されます。
傷病手当金と出産手当金が同時に受けられるとき、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額を支給することになります。

手続き

傷病手当金をご請求される場合の必要書類をご案内します。

必要書類
  • 傷病手当金・傷病手当金付加金請求書
  • 事業主の休業および報酬支払いの有無に関する証明と、医師の「働けない」という意見書
  • 提出先:
    大阪本部 現金給付課
    神戸支部 業務課
    京都支部 業務課

■お問い合わせ先

大阪薬業健康保険組合

大阪本部 現金給付課 TEL:06(6941)5005  FAX:06(6942)9582

神戸支部 業務課   TEL:078(221)6100  FAX:078(221)6200

京都支部 業務課   TEL:075(801)2905  FAX:075(811)1243

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